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Démographie médicale

De là à nous penser une espèce en voie d’extinction, il n’y a qu’un pas… qui ne devrait pas être franchi. En effet, la médecine du travail est une spécialité qui existe dans quasiment tous les pays d’Europe.

De plus, malgré sa réputation, elle est souvent entendue par les syndicats comme un acquis social, nous mettant parfois en position délicate quand elle cristallise les désaccords entre les partenaires sociaux.

Mais l’activité devrait changer, et le métier avec. Le développement des équipes pluridisciplinaires devrait nous permettre de prendre en charge des effectifs de salariés plus importants, en recentrant notre pratique sur nos compétences médicales.

Un nouveau métier

Au vu de ces modifications démographiques majeures, vous allez donc entrer dans un métier en totale transformation.

Sous l’influence des directives européenne, la santé au travail a dû se recentrer davantage sur la prévention primaire : supprimer les risques sur le terrain, évaluer les risques restants, et après seulement surveiller la santé des salariés. On place donc les actions en milieu de travail devant toutes les autres missions. Tant mieux ! C’est ce qui fait la spécificité de notre métier !

Afin de mener cette mission, la commission européenne a jugé insuffisant le dispositif français, qui n’était que médical. La France a donc été sommée d’introduire des IPRP (intervenants en prévention des risques professionnels) dans ses services de santé au travail.

C’est le début des équipes pluridisciplinaire dans laquelle le médecin est placé comme animateur et coordonnateur… Management et gestion de projets sont donc entre autres d’importantes compétences à acquérir pour le métier de demain !

A l’heure actuelle, un jeune médecin du travail a l’embarras du choix quant à son mode et son lieu d’exercice. Cette position très favorable devrait durer pour encore plusieurs années.

La majorité des médecins du travail exerce dans les services interentreprises qui veillent sur 90% des salariés. Ce sont des structures associatives à but non lucratif (ce qui ne veut pas dire qu’ils n’ont pas beaucoup de moyens.)

 

Les services interentreprises

On trouve dans ces services toutes les entreprises qui sont trop petites pour avoir leur propre service de santé au travail ou celles, plus importantes, qui ne veulent pas en créer un. Vous suivrez donc tout type d’entreprise, dans des secteurs d’activités très variés. Il existe des services interentreprises spécialisés dans une branche professionnelle (BTP, Transport…). Vous suivrez vos salariés avec l’aide de l’équipe pluridisciplinaire. Par la suite vous pourrez évoluer comme médecin coordonnateur (vous gérez l’équipe des médecins).

Avantages : Un travail salarié, « aux 35h » (mais en pratique 39h/semaine), avec un salaire généralement au-dessus de la grille du CISME (convention collective de santé au travail). L’activité est très diverse et variée. L’équipe pluridisciplinaire y est souvent très riche.

Inconvénient : Le nombre de salarié à suivre est de plus en plus important et il est difficile de prendre en charge tout le monde, surtout pour la prévention primaire.

 

 

Les services autonomes

Ils surveillent 10% des salariés en France. C’est un service de santé au travail interne à une entreprise qui est possible lorsque celle-ci emploie plus de 500 salariés. Ces structures se retrouvent donc dans les entreprises qui ont une importante masse salariale. Vous êtes embauché directement par l’entreprise, toujours avec un statut de salarié protégé, et vous vous occupez donc d’elle à plein temps. Il faut savoir que lorsque l’employeur a le choix entre adhérer à un service de santé interentreprises ou créer son propre service de santé au travail, c’est lui qui choisit.

Avantages : Vous avez une grande connaissance de l’entreprise. Vous participez aux comités directeurs et donc à toutes les décisions internes de l’entreprise. Il y a plus de possibilité de prévention primaire. La rémunération y est souvent plus intéressante qu’en service interentreprises.

Inconvénient : Il faut davantage se battre pour faire respecter son indépendance. L’activité peut être moins variée, vous travaillez avec des horaires plus étendus (statut de cadre dans une grande entreprise).

 

 

Carrière Hospitalo-Universitaire

Vous pouvez comme dans les autres spécialités faire un master 2 pendant votre internat afin de faire de la recherche et peut être devenir Professeur !  En restant dans ce milieu, vous pourrez partager vos connaissances avec  les étudiants et faire progresser la discipline. Vous aurez également accès aux cas les plus intéressants, et pourrez diversifier vos activités tout en approfondissant les points qui vous intéressent. Il reste des postes non pourvus, vous aurez donc peu à souffrir de la concurrence !

Avantages : Le titre, la recherche, l’hôpital.

Inconvénient : Le salaire en début de carrière, l’hôpital.

 

 

Fonction publique d’Etat et Territoriale

Vous ne serez plus médecin du travail, mais appelé médecin de prévention. Pour les fonctionnaires, l’aptitude au poste n’existe pas, de même que le licenciement (rarissime). Tous les reclassements sont donc imaginables.

Vous pouvez exercer dans les CDG (centre de gestion) qui gèrent les employés de la fonction publique territoriale (employés de mairie, conseil général …). Certains conseils généraux, ou grandes structures publiques ont leur propre service (les universités par exemple).

Le statut du médecin de prévention en fonction publique peut être assez précaire : en effet il n’existe pas de corps de fonctionnariat associé, le médecin est ainsi embauché en CDD pendant un maximum de 3 ans avant une CDIsation.

 

 

Mutualité Sociale Agricole (MSA)

L’équivalent des services inter-entreprises mais pour tous les salariés qui dépendent du régime agricole. Les secteurs sont quand même assez variés (aides à domicile, employé de boucherie, jardinerie, d’exploitation agricole, scierie…).

Avantages : Vous êtes intégrés à la caisse, ce qui permet d’avoir une relation privilégiée avec le médecin conseil, les préventeurs de l’équivalent de la CARSAT. Le contact est facile avec les autres médecins de la MSA, ce qui permet d’avoir toujours un réfèrent en cas de problème.

Inconvénient : Les équipes pluridisciplinaires ont encore du mal à s’implanter dans ces structures et le salaire est inférieur à la grille du CISME.

 

 

MIRTMO

 

Le médecin Inspecteur Régional du Travail et de la Main d’Œuvre (MIRTMO)  travaille à la DIRECCTE (Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi) où il exerce une activité de conseil, d’appui technique et d’expertise.

Les MIRTMO sont des médecins du travail, inscrits sur une liste d’aptitude par une commission dépendant du Ministère du Travail et recrutés par une DIRECCTE pour un contrat à durée déterminée (statut de contractuel de l’État) de 3 ans renouvelables deux fois puis transformé en CDI. Ils suivent une formation initiale de 10 semaines à l’EHESP[] (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique) ainsi qu’une formation continue. L’objectif de l’action d’un MIRT est la protection de la santé physique et mentale des travailleurs sur leur lieu de travail. Pour ce faire, ils disposent de moyens : les pouvoirs et les obligations des inspecteurs du travail sont étendus aux médecins inspecteurs à l’exception du pouvoir de sanction.

Vous n’avez plus vos propres salariés, vous les voyez pour arbitrage lors des contestations d’inaptitude. C’est vous qui validez le fonctionnement des services de santé au travail, les projets de service, qui donnez l’agrément aux services, vous participez à nombre de commissions, dont le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles). Vous avez un rôle de santé publique par la mission de veille sanitaire en collaboration avec l’INVS.

 

 

Le MIRT, à la différence de l’inspecteur du travail, n’a aucun rôle disciplinaire. Par exemple, en cas de contestation d’un avis d’aptitude par un salarié ou un employeur, c’est le MIRT qui est saisi pour émettre un avis médical de par sa compétence. Cet avis sera transmis à l’inspecteur du travail qui prendra la décision. L’inspecteur du travail n’est pas obligé de suivre l’avis du médecin inspecteur du travail.

Avantages : visions globale de santé au travail d’une région, activité variée, gestion de projets.

Inconvénients : poste plutôt administratif, le salaire est moins attractif, le versant politique peut en effrayer certains.

 

 

Directeur de Service interentreprises

Et oui pourquoi pas vous ! Les directeurs sont souvent des juristes ou des gestionnaires mais avec du travail et de la motivation, vous pourrez peut-être un jour diriger votre service …. Et ce n’est pas utopique : cela existe déjà !

 

Il y a certainement beaucoup d’autres possibilités, à vous de vous les inventer !

Ce qu’on devrait tous faire …

5 semestres dans des services agréés pour le diplôme d’études spécialisées de médecine du travail, dont au moins un semestre doit être accompli dans un service extra-hospitalier.

+

3 semestres dans des services agréés pour d’autres spécialités médicales.

 

Avec la réforme du troisième cycle, on ne devrait trouver que des stages « cliniques » agréés pour le DES de Médecine du Travail (ou stages « filiarisés »). Cela évitera le très désagréable déclassement dans la promotion d’accueil qui se pratiquait encore récemment dans de nombreuses villes.

Les stages de discipline ne peuvent pas se faire dans n’importe quelle spécialité et doivent présenter un intérêt pédagogique pour la formation en médecine du travail :

 

A noter que vous pouvez adapter votre parcours de DES à vos choix professionnels (spécialisation, FST, etc…). Dans tous les cas, les choix que vous ferez devront être accompagnés ou validés par le responsable de DES local (donc n’hésitez pas à vous rapprocher de lui ou de l’interne référent dès que vous avez une idée de parcours un peu « atypique »)

Le temps de formation est de deux demi-journées par semaine, et correspond au temps de travail personnel (thèse +/- mémoire) et au temps de formation théorique (en e-learning si existant ou en présentiel) sur les thématiques suivantes :

Aspects généraux du monde du travail ;

Différentes catégories de main d’œuvre, exercices professionnels particuliers ;

Exercice de la médecine du travail et son cadre réglementaire ;

Méthodologie : métrologie, épidémiologie, statistiques, informatique.

Physiologie, ergonomie ;

Toxicologie ;

Pathologies professionnelles ;

Prévention des risques professionnels.

 

Les DES sont en réalité plus régionaux que nationaux. Ils sont organisés par les coordonnateurs de chaque région, avec malheureusement encore de grandes disparités dans les modalités d’évaluation et de formation des internes et médecins collaborateurs.

Il existe par ailleurs des regroupements en inter-région pour la validation du DES et la réalisation de cours groupés (qui nécessitent une certaine organisation et un coût supplémentaire, encore non pris en charge par les facultés…). Ces subdivisions ont récemment changé (Arrêté du 18 septembre 2017 portant détermination des régions et subdivisions du troisième cycle des études de médecine et du diplôme d’études spécialisées de biologie médicale), il faut donc s’attendre à quelques bugs de mise en route :

Le futur devrait voir se créer des cours homogénéisés au niveaux national en e-learning, en diminuant le nombre de cours en présentiel dans les villes.

IMPORTANT : Pour se former, l’article R.6153-2 du Code de la Santé Publique pose que les internes ont le droit à 2 demi-journées de formation sur leurs 10 demi-journées de travail (réforme du temps de travail des internes). Il est bon de le savoir et de le faire valoir.

 

Pour valider le DES , comme dans les autres spécialités, il faut passer par la case thèse / mémoire :

  • La thèse : l’inscription se fait le plus souvent auprès de la faculté à laquelle vous êtes inscrits. Depuis la Réforme du troisième cycle, elle doit être soutenue avant le début de la quatriéme année pour passer en phase 3.
  • Le mémoire de DES : à noter que selon les villes, la thèse peut avoir valeur de mémoire de DES.

Pour plus d’info sur la maquette, cliquez ici

L’interne participe au service de gardes et astreintes. Les gardes effectuées par l’interne au titre du service normal de garde sont comptabilisées dans ses obligations de service à raison de deux demi-journées pour une garde.. L’interne bénéficie d‘un repos de sécurité à l’issue de chaque garde de nuit. Le temps consacré au repos de sécurité ne peut donner lieu à l’accomplissement des obligations de service hospitalières, ambulatoires ou universitaires.

Le temps consacré au repos de sécurité n’est pas décompté dans les obligations de service hospitalières et universitaires. Le repos de sécurité, d’une durée de onze heures, est constitué par une interruption totale de toute activité hospitalière et doit être pris immédiatement après chaque garde de nuit.

Le service de garde normal comprend une garde de nuit par semaine et un dimanche ou jour férié par mois.
Les obligations de service sont accomplies hors samedi après-midi, dimanche et jour férié à l’exception du dimanche ou jour férié effectué au titre du service de garde normal.

Le service de garde commence à la fin du service normal de l’après-midi, et au plus tôt à 18 h 30, pour s’achever au début du service normal du lendemain matin, et au plus tôt à 8 h 30, sauf dans les services organisés en service continu conformément à l’article 1er de l’arrêté du 14 septembre 2001 susvisé.

Pour chaque dimanche ou jour férié, le service de garde commence à 8 h 30 pour s’achever à 18 h 30, au début du service de garde de nuit.

Pour chaque garde effectuée au titre du service de garde normal, l’interne, le résident ou l’étudiant désigné pour occuper provisoirement un poste d’interne perçoit une indemnité forfaitaire de pénibilité de 119,02 €

Pour le travail supplémentaire effectué, lorsque la permanence des soins l’exige, les samedis après-midi, dimanches et jours fériés, l’interne, le résident ou l’étudiant désigné pour occuper provisoirement un poste d’interne perçoit une demi-garde par demi-journée,

A compter du troisième mois de la grossesse, les femmes enceintes sont dispensées du service de garde.

La permanence des soins peut être assurée uniquement par des internes lorsque au moins cinq internes figurent régulièrement au tableau des gardes. Dans le cas contraire, le tableau de garde des internes est complété par un tableau de garde médicale.

Issue du magazine de l’ISNIH : AVM (avenir médecin) n°9

L’impôt sur le revenu

C’est la rémunération nette qui est pris en compte dans le calcul. Pour connaître sa rémunération il faut se baser sur la feuille de paye du mois de Décembre et sur la case « Cumul  annuel imposable ». Le plus souvent, les hôpitaux nous fournissent un récapitulatif des sommes à déclarer. Ce dernier est légèrement plus important que l’addition de tous les salaires nets de l’année puisqu’il comprend une CSG Non déductible (Contribution Sociale Généralisée).

Habituellement, l’employeur (le CHU) informe l’administration fiscale des sommes perçues et nous recevons une déclaration pré-remplie sauf pour ceux qui étaient encore rattachés àleurs parents. Si les montants sont inexacts, corrigez les dans les cases 1AJ et 1BJ.

D’une manière générale, toutes les sommes reçues en rémunération de votre ou vos activités professionnelles salariées constituent un revenu des salaires nets:salaire de l’hôpital,gardes et astreintes parfois payées à part,conférences d’internat,travaux scientifiques rémunérés…

Quand pratiquer les frais réels ?

Si vous optez pour la déduction des frais réels, il faut absolument qu’ils soient supérieurs à 10% du Cumul annuel imposable, c’est à dire d’un montant supérieur à l’abattement de 10 %.Les frais retenus concernent uniquement des frais professionnels:

·        les indemnités kilométriques(nombre de kilomètres professionnels parcourus multiplié par un coefficient). Elles compensent les frais de carburant, l’entretien et l’assurance du véhicule et la perte de valeur due à son utilisation. Attention, il faut pouvoir justifier des kilomètres, notamment en faisant les révisions ou les réparations à des dates proches du 1erJanvier. En effet, les factures des garagistes mentionnent le kilométrage du véhicule. Les contrôleurs des impôts se servent de ces informations pour des recoupements et des redressements.

·        Les frais d’autoroute

·         Les frais pour obtenir un diplôme ou une qualification professionnelle: inscriptions à la Faculté (TCEM, Master, DU/DIU…).

·        Les frais de DU et DIU, congrès, formations, cours de DES ou DESC(hébergements, transports, restaurations…).

·         la RCP(Responsabilité Civile Professionnelle).

·         Les livres médicaux, abonnements aux revues médicales, impressions de mémoires et thèses

·        les matériels professionnels nécessaires à l’exercice de notre profession: stéthoscope, otoscope… Ils sont intégralement déductibles l’année de leur acquisition pour peu que leur valeur unitaire soit inférieure à 500 euros. Au delà de 500 euros, il est possible de déduire une partie seulement du montant. Pour un ordinateur à usage professionnel, le prix d’achat peut être amorti sur 3 ans. De plus, il faudra prendre en compte s’il est utilisé à des fins professionnelles et/ou personnelles, et dans quelle mesure (quelle proportion) il est utilisé à des fins professionnelles. Attention: pratiquer les frais réels est un moyen d’alerter les services fiscaux et de provoquer un contrôle fiscal. Il est impératif de garder l’ensemble des justificatifs en cas de contrôle. La loi ne précise pas la nature de ces justificatifs mais vous devez être capable de justifier que ces frais relèvent de votre activité professionnelle; le mieux reste les factures mais tous les moyens de preuve sont admis.

Comment calculer son impôt sur le revenu à payer?

Si vous optez pour la déduction forfaitaire, il faut pratiquer un abattement de 10 % au Cumul annuel des salaires netsou retirer de ce cumul les « frais réels », à condition que le montant soit supérieur aux 10 %.Cela donne le Revenu Fiscal de Référence Ce revenu sert de base pour le calcul du Prêt à Taux

Le Revenu Fiscal de Référence est alors divisé par le nombre de parts pour obtenir le Quotient Familial. (QF)

– 1 part pour un célibataire.
– 2 parts pour un couple.
– 1/2 part supplémentaire pour les deux premiers enfants à charge, puis une part au-delà.
C’est à partir de ce Quotient Familial que l’on calcule l’impôt, en lui appliquant un pourcentage d’imposition. On n’applique pas un pourcentage à l’ensemble du QF,

mais despourcentages différentsen fonction de cinq tranches d’imposition:
De 0 à 5 963€ : imposition à 0 %
De 5 964 à 11 896€: imposition à 5,5 %
De 11 897 à 26 420€ : imposition à 14 %
De 26 421 à 70 830€ : imposition à 30 %
Au-delà: imposition à 40 %

Exemple : prenons le cas d’un interne célibataire ayant un Cumul annuel
imposable de 35000 €.
1) Récupérer le Cumul net imposablesur sa feuille de salaire du mois de Décembre: 35000 euros.
2) Obtenir le Revenu Fiscal de Référenceen réalisant l’abattement forfaitaire de 10 % soit 31 500 € ou en appliquant les frais réels (voir plus haut).
3) Calculer le Quotient Familial= 31 500 € / 1 part = 31 500 €
4) Calculer l’imposition: on additionne tranche par tranche les impôts à payer.
– De 0 à 5 963 € = 5963 X 0% = 0 €
– De 5 964 à 11 896 € = 5 932 X 5,5 % = 326,26 €
– De 11897 à 26420 € = 14 523 X 14 % = 2 033,22 €
– De 26421 à 31500 € = 5 079 X 30 % = 1 523,70 €

= 0 + 326,26 + 2 033,22 + 1 523,70 = 3 883 € X 1 (nombre de part) = 3 883 €

Déduire ce qui peut l’être,c’est à dire diverses dépenses et frais dont voici
les plus adaptées aux internes en médecine:

– Les diverses défiscalisations immobilières ou financières. On ne rentrera pas dans le détail ici.
– Les frais d’emploi de salarié à domicile.
– Les dons aux œuvres reconnues d’utilité publique.
– La cotisation syndicale à l’internat

Comment sont imposés nos remplacements?

Pour ceux qui effectuent des remplacements, les revenus tirés de ces derniers entrent dans un autre type de revenus, les BNC ou Bénéfices Non Commerciaux,sauf si une fiche de salaire est éditée.Ces revenus, s’ils n’excèdent pas 32 100 € (c’est le plafond

pour 2010; il est révisé annuellement), entrent dans le régime des micro BNC. Un abattement de 34 % sera effectué, en contrepartie aucun frais ne sera déductible.

C’est un régime simplifié. Exemple : 32 100 € de revenus micro BNC = 21 120 euros de revenus à rajouter aux revenus salariés d’interne ou de CCA. Il faudra remplir une déclaration d’impôt supplémentaire sur le formulaire 2042 C.Ces revenus obligent à tenir une comptabilité simplifiée mais néanmoins réelle. Attention, ils sont assujettis à la CSG et à la CRDS. C’est l’URSSAF qui prélève ces contributions d’où l’obligation et la nécessité de se déclarer à cet organisme. Ne pas s’inscrire à l’URSSAF fait courir un risque au médecin remplacé et au médecin remplaçant; vous vous retrouvez dans la situation de travailleur clandestin.Au-delà de 32 100 €, c’est le régime réel des BNC. Il faut s’inscrire à une AGA (Association de Gestion Agrée) pour ne pas voir ses revenus majorés de 25%. Il est également conseillé de contacter un comptable pour se faire aider.

Pour les cas particuliers, il est conseillé de consulter le Centre des impôts (ou Service des impôts des particuliers) avantd’envoyer sa déclaration et d’en conserver une trace écrite.

Le paiement de l’impôt sur le revenu est également mensualisable pour plus de facilité de paiement.

 

Les internes sont affiliés au régime général de la sécurité sociale. Un guide spécifique a été publié en 2014 par la DGOS, que vous pouvez consulter ici : Guide_protection_sociale_internes_medecine_-_odontologie_-_pharmacie_-_290714

A noter depuis quelques actualités dont :

  • l’arrêté du 25 mai 2016 qui met fin au déclassement des internes (mais sans que le stage soit validant) dans les cas de :
    • Grossesse
    • Congé de maternité
    • Affection donnant lieu a un congé de longue durée ou de longue maladie
  • le décret n° 2016-675 du 25 mai 2016 qui facilite les aménagements en stage pour les internes présentant un handicap

Cette liste n’est pas exhaustive. Si vous avez des questions ou des interrogations, n’hésitez pas à contacter l’ISNI en allant sur leur site internet : http://www.isni.fr/

L'interne en activité de service perçoit, après service fait :
  • Des émoluments forfaitaires mensuels dont le montant, qui varie suivant une ancienneté calculée en fonction du nombre de stages semestriels accomplis
  • S’il ne bénéficie pas dans l’établissement ou l’organisme d’affectation du logement, de la nourriture, du chauffage et de l’éclairage, une indemnité représentative, selon le cas, de tout ou partie de ces avantages, fixée dans les conditions prévues au 1° du présent article ;
  • Le cas échéant, des indemnités liées au service des gardes et d’astreintes selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés du budget, de l’enseignement supérieur et de la santé
  • A partir de la quatrième année, les internes bénéficient d’une prime de responsabilité dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés du budget, de l’enseignement supérieur et de la santé ;
  • Les internes de première et deuxième année perçoivent une indemnité de sujétion dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés du budget, de l’enseignement supérieur et de la santé.
  • Le remboursement de ses frais de déplacements temporaires engagés à l’occasion de leur mission dès lors qu’ils ne peuvent utiliser un véhicule de l’établissement
Rémunération des internes : Arrêté du 12 juillet 2010 – A N N E X E V I I I

L’interne a droit à un congé annuel de trente jours ouvrables, le samedi étant décompté comme jour ouvrable. La durée des congés pouvant être pris en une seule fois ne peut excéder vingt-quatre jours ouvrables.

Praticien en formation spécialisée, l'interne est un agent public. L'interne consacre la totalité de son temps à ses activités médicales, odontologiques ou pharmaceutiques et à sa formation. Ses obligations de service sont fixées à onze demi-journées par semaine comprenant :

  • neuf demi-journées d'exercice effectif de fonctions dans la structure d'accueil sans que la durée de travail puisse excéder quarante-huit heures par période de sept jours, cette durée étant calculée en moyenne sur une période de quatre mois (garde comprise) ;

  • et deux demi-journées par semaine consacrées à sa formation universitaire qui peuvent être regroupées selon les nécessités de l'enseignement suivi et cumulées dans la limite de douze jours sur un semestre
L'interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève.

 

Le statut de l’interne (c’est à dire tout ce qui nous concerne en matière de paye, congés, temps de formation…) est défini par l’arrêté du 8 octobre 2010 qui a été transposé dans le code de santé publique dans sa partie réglementaire (sixième partie, livre Ier titre V chapitre III section I) disponible sur le site de legifrance. Il existe aussi un arrêté spécial concernant les gardes ainsi que sur les conditions de validation de stage.

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