AG #6 Droit de prescrire en médecine du travail : un débat actif !

Par Romain DA ROCHA,
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  Assemblée Générale

Assemblée générale du 4 septembre 2020
#6 Droit de prescrire en médecine du travail : un débat actif ! 

Dans un communiqué, nous nous sommes félicité de l’ordonnance du 1er avril 2020 d’adaptation des conditions d’exercice des missions des médecins du travail pendant la crise sanitaire. En permettant la prescription d’arrêt de travail, elle relance, à un moment opportun, un débat datant du milieu du XXème siècle : la place du soin en médecine du travail. 

Extrait : “La possibilité de prescription d’arrêts de travail est une dimension de l’activité médicale sur laquelle l’ANIMT s’était déjà positionnée favorablement par le passé. Nous pensons qu’elle doit se concevoir comme un complément des activités de médecine générale et en respectant le cadre du parcours de soin. “

Ce communiqué avait d’ailleurs donné lieu à une courte interview dans what’s up doc

Trois mois après cette ordonnance, il serait bon de tenter d’en dresser un bilan. La prescription en médecine du travail : bonne idée ou fausse bonne idée.. Qu’en pensez vous !?

Dans un article de blog, j’essayais de revenir, peut-être trop rapidement, sur une histoire de la prescription en médecine du travail. 

L’ordonnance du 1er avril 2020 adaptant les conditions d’exercice des missions des médecins du travail à l’urgence sanitaire vient, en leur permettant la prescription d’arrêt de travail, relancer un très vieux débat qui ne s’est jamais tout à fait arrêté depuis le recours déposé par la CSMF[1] devant le Conseil d’Etat le 23 janvier 1948. Celui-ci avait abouti à l’annulation de l’article 15 du décret de 1946, qui permettait un exercice limité de la médecine de soins.

En 1922, Lafontaine constate en effet, que les syndicats médicaux tendent à être hostiles envers la médecine salariée. Ils y voient une concurrence économique déloyale[2] d’une médecine gratuite et une menace contre le principe même de la médecine libérale.

Cette hostilité envers une médecine salariée était également partagée par une vision patronale de la médecine du travail qui voient en celle-ci l’occasion de faire de la consultation médicale, un moment de « de sélection et, au besoin, d’orientation[3] » de la main d’œuvre, plutôt qu’une médecine de soin[4].

Ainsi, quand un décret publié en 1947, interdit à la médecine du travail la médecine de soins un médecin salarié proche de la CGT s’interroge alors : « Sommes-nous des médecins diminués ?[5] ». Cette législation aura des conséquences lourdes et certains constatent que les médecins du travail perdent ainsi un moyen essentiel de gagner la confiance des salariés[6]

Mais élargir le rôle de la médecine du travail pose un véritable problème d’équilibrisme qui va se prolonger jusqu’à nos jours. En effet, en 1937, on se demande déjà comment convaincre l’employeur qu’elle est une « excellente affaire », sans que le salarié éprouve de la suspicion[7] « vis-à-vis d’un médecin choisi par le patron et payé par lui » ?

Feuil[8] suggère l’exemple suisse où l’Etat rémunère les médecins d’usine mais cette solution, coûteuse pour l’Etat, se heurte à la résistance de la CSMF à l’encore d’une médecine nationalisée.

La question de la rémunération des médecins est également une question très actuelle. La réforme de la santé au travail du président Macron, maintes fois reportées, doit permettre une réorganisation des services de santé au travail sous une seule bannière nationale : France Santé Travail[9]. Les cotisations patronales qui financent la santé au travail et donc les salaires des médecins du travail, devraient, pour la première fois, être versées à l’Urssaf[10].

Ces nouvelles dispositions devraient permettre de résoudre cet obstacle relevé par Feuil à l’époque, en permettant une meilleure indépendance des médecins du travail à la fois vis à vis des employeurs mais aussi des directions des services de santé au travail[11].

La démographie actuelle[12] des médecines de soin permettrait également de lever l’argument de la concurrence des médecins libéraux d’alors. D’autant plus que le statut libéral du médecin est en crise et que le désir[13] d’une médecine généraliste salariée[14] se développe chez les étudiants en médecine.

Dans ces conditions, la principale problématique concernant le retour d’une capacité de soin chez les médecins du travail serait la manière dont elle s’intégrerai dans le parcours de soin. Sur ce point, le Professeur Soulat, ancien président du collège des enseignants en médecine du travail proposait récemment que l’exercice, exclusivement préventif, puisse évoluer au profit d’une capacité à prescrire, pour des pathologies ayant un lien avec le travail dans une logique de spécialité[15] en fonction d’un référentiel de bonnes pratiques à élaborer par la HAS[16].

En y intégrant la notion épistémologique d’exposome[17], le retour de la capacité de soin et de prescription, permettra une modernisation nécessaire à la médecine du travail qui est actuellement en crise[18].

Blog Mediapart – Interne en médecine du Travail – Romain Da Rocha

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[1] Confédération des Syndicats Médicaux Français
[2] [Lafontaine, 1922].
[3] [Duvoir, 1938 ; Eck, 1938]
[4] [Dufranc, 1939 ; Formel,1939]
[5] [Cresciucci, 1947]
[6] [De Villelongue, 1950]
[7] [Feuil,1937]
[8] Ibid
[9] Rapport Lecocq 2018
[10] Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales
[11] [Pascal Marichalar, 2014] “Médecin du travail, médecin du patron ? L’indépendance médicale en question”
[12] [BACHELET, 2017] “Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée”
[13] Ibid
[14] Ibid
[15]   “Le médecin du travail doit être intégré dans le parcours de santé” (Rapport Soulat, Chastel, Siahmed, Blemont, 2017 – p47)
[16] La Haute Autorité de Santé Autorité est une organisation publique, indépendante, à caractère scientifique, elle vise à développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social, au bénéfice des personnes.
[17] La notion d’exposome représente l’ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé humaine tout au long de la vie. Il comprend les expositions physiques extérieures, le contexte psychologique et social et les régulations du milieu intérieur. Ce nouveau concept englobe en réalité l’ensemble des facteurs de risque d’origine non génétique. [R.Barouki -2020]
[18] La crise de la médecine du travail provient d’une rupture du contrat qu’elle occupait avec la société. Détails dans un autre article de blog intitulé : ”Pour une autre médecine du travail, après la crise sanitaire”


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Romain DA ROCHA
Président actuel

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